Post #251

К вопросу о человеческих ошибках В последнее время погрузился в повторении (да чего уж, прямо скажем, изучении) теории ошибок Существует несколько классификаций ошибок человеческого фактора, но, пожалуй, наиболее важный из них заключается в том, что человеческого фактора вообще не было в тот момент, когда вмешательство было необходимо. Впервые Алан Суэйн представил в 1963 году схему классификации этих ошибок, связанных с человеческим фактором, которая включала ошибки упущения и ошибки совершения. Ошибки упущения возникают, когда действие или поведение, которое должно быть выполнено, не выполняется (то есть пропущено, забыто или пропущено). И наоборот, когда действие или поведение произошло, но это неправильное действие — это погрешность совершения. Итак, ошибки упущения (omission errors) и ошибки совершения (commission errors). В 1963 году Алан Суэйн работал в Sandia National Laboratories (США), где проводились исследования в области человеческой надежности (human reliability) для оценки рисков в ядерной отрасли. Его работа в этот период была сосредоточена на анализе человеческого фактора в системах управления и безопасности Ошибки упущения (omission errors). Действия идут по плану, но план неадекватен. В случае ошибок планирования (ошибок) человек сделал то, что намеревался, но это не сработало. Цель или план были неверными. Такой тип ошибки называется ошибкой (mistake). Человек намеревается выполнить действие, делает это правильно, но действие неуместно, и желаемая цель не достигнута. Произошла ошибка планирования. Ошибки планирования — это ошибки (mistakes). «Ошибки можно определить как недостатки или сбои в суждениях и/или выводах, связанных с выбором цели или определением средств для ее достижения». Ошибки совершения (commission errors). План может быть удовлетворительным, но выполнение может быть несовершенным. Человек намеревается выполнить действие, действие уместно, но человек выполняет его неправильно, и желаемая цель не достигнута. Произошла ошибка выполнения. Ошибки выполнения подразделяются на промахи (slips) и упущения (lapses). Они возникают из-за сбоев на этапе выполнения и/или хранения последовательности действий. Промахи связаны с наблюдаемыми действиями и обычно ассоциируются с нарушениями внимания или восприятия. В 80ые они добавили еще категорий Ошибки диагностики (Diagnostic Errors) Это ошибки, связанные с неверной интерпретацией ситуации или данных. Оператор может неправильно оценить состояние системы или не распознать проблему. Со временем к ним добавились Ошибки выбора – ошибки в использовании органов управления или подаче команд. Ошибки последовательности – требуемые действия выполняются в неправильном порядке. Ошибки времени – задача выполняется раньше или позже требуемого времени. Ошибки количества – недостаточное количество или избыток. Я так понимаю, что потом это стало частью т.н. THERP - Метод прогнозирования частоты человеческих ошибок И это только первое поколение теории ошибок, о которых, видимо, буду иногда здесь писать