Најди сличен содржај

Коллеги, хотел напомнить! 12 февраля у нас интересная конференция, где мы будем разбирать Клинические Случаи и будет мастер-класс проф. Менделевича ВД по клиническому интервьюированию. Будет интересно. И полезно. Что до меня, я расскажу то, о чем рассказывал вам последние полгода, о случаях метаболических нарушений у пациентов на психофармакотерапии. Одни случай про миртазапин, а вот второй тоже интересен. И даже очень. Расскажу о терапии метаболических нарушений Семаглутидом. Интересный такой кейс, весьма таки интересный. Материала немного, но все же уже появляется, может отдельный пост допишу, как разберём антипсихотики, еще 3 их осталось. Так вот, пока я готовился к лекции, нашел, помимо статей интересное приложение, мне прямо понравилось. Как применять семаглутид и много другое. Есть пара косяков в приложении, но вполне удобно. Мне понравилось. Рекомендую в общем, и делюсь и фиксирую, что бы не пропало всуе. Ссылка тынц #вес

➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ Биологически - это так Психологически - варианты здесь, здесь и все с тегом #вес, и ещё дописываю ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿

Дальше про вес ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ Сегодня в 9 утра я с изумлением обнаружила себя в спортзале. Это для меня в принципе необычно, но в понедельник в 9 утра - совсем невероятное событие. Однако, я это сделала. Когда позже пришла в себя после пережитого изумления, решила, что нам надо будет с вами тему спорта тоже затронуть. А пока вернусь к вопросу веса. Там осталось несколько аспектов, о которых хотелось бы сказать. Во-первых, хочу сказать, что у нас в клинике мы видим женщин, у которых проблемы зачатия и вынашивания связаны с лишним весом, и женщин, у которых проблемы связаны с дефицитом веса. И на возможность зачатия и вынашивания здорового ребенка и та, и другая проблема влияют очень сильно, но дефицит веса влияет гораздо тяжелее. Как психолог предполагаю: потому что дефицит веса – это механизм, когда при любом стрессе человек не может есть. Или постоянно себе запрещает. Не может есть, забывает или тошнит, но есть невозможно. Напомню: у нас в русском языке слово "есть" имеет два значения. Есть в смысле "кушать" и есть в смысле "быть". Я есть, я ем = я живу. А если я не ем =??? Да. Я тогда вообще живу? И, если развить эту мысль дальше: Как я могу продолжать жизнь, если со своим собственным решением или правом жить ещё не разобралась? Жизнь - это всегда обмен веществ и энергии. Нужен воздух, вода, пища, информация и многое другое. Нужно ощущение своего права брать себе ресурсы, переваривать их, использовать для своего существования. Внутренний запрет или конфликт, который блокирует этот обмен, он гораздо страшнее для вопросов деторождения, чем лишний вес. И преодолевается сложнее. Да, сбросить вес проще, чем набрать тем, кто живёт в дефиците Как вам такое? Сталкивались? ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ #Вес

А вот еще одна, чисто психологическая, причина лишнего веса ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ Из тех случаев, которые я видела в практике, самая частая. Про другие версии посмотрите здесь и здесь. Я там описала разные, примерьте на себя. Так вот, самое частое, что я видела, это следующее. Женщина изо всех сил худеет. Может быть, у нее не получается беременность, может быть, не нравится её внешность, не важно. Она находит себе какую-нибудь диету или систему питания, спортивные занятия, все выполняет. А на ночь наедается "тортиками" или ещё чем-то, что "нельзя". Каждый день или почти. Сама прекрасно видит это противоречие, но ничего не может с этим поделать. И ругает себя за это всякими словами, но продолжает ходить по кругу. Бесится, тоскует, отчаивается, а все также.. Что это? Часто это история про то, как себе запрещено всё. Запрещены радости, любые удовольствия, развитие, запрещено чем-то интересоваться. Любые наши потребности, кроме минимальных для выживания, как-то оказываются под запретом. Разрешено себе только то, что приносит пользу кому-то другому. "Можно" заботиться о мужьях, детях, рабочих проблемах, о доме, о машине. Не важно, о чем. Главная ценность здесь токсичная: чтобы это не было заботой о себе. "Нельзя" полежать, почитать книгу, посёрфить в интернете, сходить погулять, отдохнуть. Это же бесполезное времяпровождение! Организовать себе заботу, лечение, массаж тоже "нельзя". Выспаться — "нельзя". Спать - это же бесполезное времяпровождение. В этой жуткой системе самоограничений еда остаётся вообще последним источником хоть чего-то приятного. И тогда на ней концентрируется все. Тогда отказать себе в еде невозможно. Кстати, похожая штука бывает, например, с курением или другими зависимостями Опишу дальше А вы напишите, если есть настроение, касается ли это вас? ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ #Вес

При чём тут деньги? ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ Кстати, тема веса вот в этом месте очень красиво пересекается с темой денег В вопросе неосознанности. "Я хочу много денег" , "Я хочу разбогатеть" или "Я хочу похудеть" - и обескуражено замолкают при вопросе "А сколько вам нужно денег?" "На сколько кг вы хотите похудеть?" "Почему именно на столько?" Что это? Есть идея, что я хочу что-то в своей жизни поменять, но я не понимаю, что, насколько и зачем. Иногда при этом выясняется, что и худеть не надо, и денег достаточно, и можно ничего не делать, всё уже хорошо. Но есть привычка постоянно быть в недовольстве собой, постоянно себя допиливать и улучшать, как будто с вами что-то не так. И тогда можно заниматься бесконечными вещами. Бесконечно худеть, бесконечно зарабатывать деньги. Они этим коварны - всегда можно больше! Возможно, чтобы поддерживать внутри себя привычное состояние недовольства собой и своей жизнью. Какой у вас реальный вес сейчас? Какая динамика веса? Или какие у вас доходы-расходы? Выводим на уровень осознания, ведем таблицы, записи, взвешиваемся. Выходим из интуитивных грёз и фантазий «Мне надо похудеть/больше зарабатывать» к реальным цифрам. Еще есть вариант - не видеть. Не вижу, что передаю, что лишний вес или его дефицит. Проблемы "нет", пока не вижу Очень отрезвляет. Конкретные цифры можно анализировать. Откуда и как мы их взяли? Это я решила, что мне нужно скинуть 5 или 25 кг? Или это факт, взятый осознанно из соотношения моего роста, веса, анализа состава тела и прочих нюансов? PS Все то же касается дефицита веса ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ #Вес

Граница ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ Ещё нужно провести здесь границу между лишним весом и нелишним весом. Есть медицинские показатели, есть интуитивное внутреннее ощущение, в каком весе мне лучше быть. Например, у восточных женщин очень часто худоба связывается исключительно с болезненностью и с неполноценности. Быть "в теле" - это хорошо я не раз встречала у своих пациенток и вообще в жизни Помним, что в русском языке "худой" это плохой, второе значение слова. "Поправиться" это в другом значении — выздороветь. То есть человек полный, плотный ассоциируется в языке, в мышлении, в глубинных слоях психики, со здоровьем, достатком, с ощущением спокойствия, стабильности. И это тоже нельзя со счетов сбрасывать. Нам только в последние десятилетия начали активно предлагать модель красоты как худобы. Мы все подвержены социальному влиянию, но мы можем это осознавать и об этом думать. Иногда выясняется интересное. Тот вес, в котором мы живём, он зачастую вообще для нас может быть и не лишним, поэтому хорошо бы провести здесь осознанную границу. Лишний вес это для вас сколько? И как вы это вычислили? Захотите - поделитесь в комментариях ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ #Вес

Продолжаю ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ 4. Лишний вес как способ занимать больше места в мире, чувствовать свою значимость. Это как иллюстрация к фразе «большой человек». То есть, если я большой человек — я значимый. В этом случае лишний вес – это компенсация ощущения собственной незначимости в тех или иных отношениях. 5. Прямо: запасы. Мысли, что мир не стабилен и всегда нужно иметь запасы на случай голода, холода, чумы, войны. Есть бессознательная убежденность, что случись что - не справимся. Поэтому носим с собой запасы. Кстати, по этой причине часто женщины не могут похудеть после родов, теперь же ещё и за ребёнка страшно... 6. Аутоагрессия. Привычка игнорировать свои потребности, даже базовые. Неумение или нежелание отладить сон, обеспечить себя нормальной едой в нормальное время, даже в туалет в нужное время не дать себе сходить - терпеть. Замаскированное суицидальное поведение. Что откликнулось? ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ #Вес

А лишний ли он? ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ После удачно проведенных выходных я стала задумываться о чем? О лишнем весе. А еще впереди новогодние праздники. В общем, чего это мы с вами тут не трогали тему лишнего веса, дорогие дамы? Она обычно всех беспокоит. Решила пособирать для вас основные истории, которые вскрываются за лишним весом. Потом порассказываю разные случаи иллюстративные, которые про них. А сейчас просто их перечислю. А вы подумаете, какая вам откликается, какая нет. Итак: 1. Лишний вес как способ скрыть свою сексуальность. Страх мужско-женских отношений. И лишний вес помогает сделать свою фигуру такой бесформенной, неженской, чтобы избежать тревожащего внимания. При этом на сознательном уровне очень даже может хотеться и похудеть, и хорошие отношения построить, но бессознательная тревога настолько велика, что тело защищается, выстраивает щит. 2. Такой же защитный вариант может быть, если вы живёте (или долго жили) с ощущением какой-то угрозы. Лишний вес, лишний жир – физическая защита от каких-то угрожающих событий или мыслей. Все это про очень глубинный уровень. Телесные процессы бессознательны. Головой вы можете думать совершенно другое и давно чувствовать себя в безопасности. 3. Лишний вес как неспособность тела переваривать и усваивать поступающую информацию. Слишком много всего на себя в себя берется, хватается, съедается. Большой груз. Очень много, это совершенно невозможно успеть прожить, переработать нормально, и оно куда-то откладывается и копится. И это могут быть как свои планы, ожидания и требования, так и чужие Пишите, что откликнулось, а я продолжу перечислять ➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿➿ #Вес

Великий и ужасный клозапин Поговорим о препарате, который стоит особняком: клозапин. Это «золотой стандарт» терапии резистентной шизофрении, но одновременно — абсолютный лидер по частоте и тяжести метаболических осложнений. Где грань между оправданным риском и неизбежным вредом? ✔️ «Король» среди антипсихотиков: ✔️ История и статус: Первый атипичный антипсихотик. ✔️ Обладает уникальной эффективностью при резистентной шизофрении (терапевтический ответ у 30% пациентов, не ответивших на другие ААП). ✔️ Связан с самым низким уровнем смертности от всех причин среди всех антипсихотиков. ‼️ Парадокс: Несмотря на это, назначается лишь 10- 20% подходящих пациентов. 🔴 Главная причина — тяжелые побочные эффекты, среди которых метаболические нарушения выходят на первый план. 🔴 Масштаб проблемы: У пациентов, длительно принимающих клозапин, метаболический синдром встречается в 58- 80% случаев. Метаболический шторм - системный кризис, индуцированный препаратом. 1. Ожирение и перераспределение жира: Клозапин вызывает наибольшую прибавку веса среди всех ААП (в среднем +13.6 кг за 10 лет). Критически важно абдоминальное (висцеральное) ожирение — независимый и мощный фактор риска сердечно- сосудистых заболеваний и инсулинорезистентности. 2. Дислипидемия: Значительное повышение уровня триглицеридов наблюдается уже в первый месяц лечения и может происходить независимо от набора веса. Интересный парадокс: повышение триглицеридов иногда коррелирует с улучшением психотической симптоматики, что требует дальнейшего изучения. 3. Гипергликемия и диабет: Клозапин обладает наибольшим диабетогенным потенциалом. Нарушение толерантности к глюкозе развивается остро и также может быть независимым от веса. Это указывает на прямое влияние препарата на функцию ß- клеток поджелудочной железы и чувствительность к инсулину. 4. Гипертония: Развивается у значительной части пациентов (до 22% за 5 лет), требуя медикаментозной коррекции. Патофизиология: почему клозапин — такой «метаболический диверсант»? Механизмы комплексны и выходят далеко за рамки простого повышения аппетита: ✔️Гормональный дисбаланс: Клозапин нарушает работу ключевых регуляторов аппетита и метаболизма — лептина, грелина и нейропептида Y (NPY), смещая баланс в сторону накопления энергии. ✔️Воспалительный каскад: Накопление висцерального жира запускает выработку провоспалительных цитокинов ( IL-6, TNF-а), которые напрямую способствуют инсулинорезистентности. • ✔️Дисрегуляция адипокинов: Снижается уровень защитного адипонектина, что усугубляет метаболические нарушения. ✔️Симпатическая буря: Клозапин вызывает значительное повышение уровня норадреналина в плазме, что ведет к гипергликемии, тахикардии и повышает общий кардиометаболический риск. ✔️Прямое действие на рецепторы: Антагонизм к гистаминовым H1, мускариновым МЗ, серотониновым 5-НТ2А/2С рецепторам напрямую влияет на секрецию инсулина, липолиз и энергообмен. 🟢 Клозапин — это терапия отчаяния и надежды. Его назначают, когда другие варианты исчерпаны. Это обязывает нас полностью информировать пациента и его родственников не только об уникальной эффективности, но и о неизбежности серьезного метаболического контроля. ‼️Метаболический синдром — это сопутствующее заболевание, требующее отдельного, зачастую агрессивного и, скорее всего, пожизненного лечения. #антипсихотики #вес

Выпуск 7: Оланзапин — баланс силы и метаболического шторма Сегодня поговорим о препарате, который олицетворяет главную дилемму современной психофармакотерапии: невероятная эффективность против психоза в обмен на самый высокий метаболический риск.. 🟢 Один из первых и наиболее изученных атипичных антипсихотиков. По сей день остается одним из самых часто назначаемых в мире как при первом эпизоде психоза, так и при хроническом течении шизофрении. ⚙️ Механизм действия: Широкий антагонизм: дофаминовые D2, серотониновые 5-HТ2А, мускариновые M1, гистаминовые H1 и адренергические a1-рецепторы. Именно мощное сродство к H1 и M1 напрямую коррелирует с высоким риском набора веса и метаболических нарушений. Несмотря на практически двадцатилетнюю доказательную базу о его тяжелых кардиометаболических эффектах и соответствующие предостережения в клинических рекомендациях (не рекомендован как препарат первой линии), его популярность в практике не ослабевает. Метаболический профиль: безоговорочный лидер риска, оланзапин уверенно делит первое место с клозапином: ✔️ У 80% пациентов с первым эпизодом на оланзапине наблюдается клинически значимое увеличение веса (≥7% от исходного). ✔️ Набор веса — не просто косметический дефект. Это стартовая точка для каскада осложнений: дислипидемия, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа. ✔️ Связь с сердечно-сосудистой смертностью — прямая. Это ключевой фактор, сокращающий жизнь пациентов с шизофренией в среднем на 14.5 лет. 🔴 А где же обещанная «сверхэффективность»? Данные крупнейших мета-анализов (например, работы Леухта и соавт., 2019) рисуют более сбалансированную картину: ✔️ В снижении симптомов: Оланзапин действительно входит в группу наиболее эффективных ААП (наряду с амисульпридом и рисперидоном). Однако различия с большинством других ААП малы и часто клинически незначимы, особенно при легких формах. ✔️ В предотвращении рецидивов: Здесь убедительных данных о превосходстве оланзапина нет. Его эффективность в долгосрочной профилактике сопоставима с другими ААП, включая препараты пролонгированного действия. Итог: Оланзапин — мощный антипсихотик, но не уникальный. Его седативный и противотревожный эффект в остром периоде часто ошибочно принимается за превосходную антипсихотическую эффективность в долгосрочной перспективе. ‼️ Когда отмена оланзапина невозможна (резистентность, стабильность на фоне лечения), необходим активный, проактивный, а не выжидательный подход. 1. Метформин — препарат выбора для раннего вмешательства. 2. Замена ААП — спорная стратегия. Доказательств того, что простая замена оланзапина на другой ААП гарантированно улучшит метаболические параметры без потери эффективности, недостаточно. Решение должно быть строго индивидуальным. 3. Другие фармакологические опции: АП третьего поколения (адъювантно): Эффективен для снижения веса, но требует осторожности из-за риска акатизии и суммации доз. ‼️Это осознанный компромисс. 🟢Назначая оланзапин, мы сознательно обмениваем высокую эффективность на высокий метаболический риск. Пациент должен быть информирован об этом до начала лечения. 🟢Однако, популярность оланзапина не должна быть основана на "привычке" или "силе седации". Его применение должно быть целенаправленным: тяжелые, резистентные случаи, где потенциальная польза перевешивает неизбежный вред. 🟢Мониторинг — Контроль веса, окружности талии, липидов и глюкозы должен быть таким же обязательным, как и оценка психического статуса. 🟢 Первый месяц — ключевой для выявления "быстро набирающих" вес. #антипсихотики #вес

Выпуск 6: Кветиапин в низких дозах — «безопасный» сон или скрытая угроза метаболизма? Сегодня разберем, пожалуй, самого противоречивого «героя» нашего цикла — кветиапин. Особый фокус — на его растущем применении в низких дозах (<150-200 мг/сут) off-label (бессонница, тревога). Насколько это безопасно? Ну и по основным показаниям тоже пройдемся, конечно История и статус: Атипичный антипсихотик с одобренными показаниями для шизофрении, биполярного расстройства и адъюнктной терапии депрессии. • ⚙️Механизм действия: Широкий антагонизм: дофаминовые D2, серотониновые 5-HТ2А, гистаминовые H1 и адренергические a1- рецепторы. Именно сродство к H1 и 5-НТ2С считают главным виновником метаболических побочных эффектов. ‼️Парадокс: При этом его часто позиционируют как ААП с «умеренным» метаболическим риском (на фоне оланзапина или клозапина). Что говорят свежие данные? Мета-анализ и реальные когорты. 1. Вес — ДА, зависит от дозы. Крупное проспективное исследование (474 пациента) показало: суточная доза напрямую влияет на прибавку веса и риск его клинически значимого увеличения (≥7%). Это опровергает миф о полной безопасности низких доз. 2. Липиды — ДА, зависит от дозы. Та же работа выявила дозозависимое ухудшение липидного профиля: рост общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и снижение «хорошего» холестерина ЛПВП. 3. Диабет 2 типа — данные неоднозначны. Масштабное датское регистровое исследование (почти 900 тыс. человек) не выявило статистически значимого повышения риска диабета при низких дозах (<200 мг) по сравнению с СИОЗС. Однако заболеваемость в обеих группах была выше, чем в общей популяции, что говорит о вкладе психического расстройства и, возможно, самого лечения. 🟡 Клинические выводы (основанные на доказательствах): 1. ✔️ Отказаться от иллюзий. Даже низкие дозы кветиапина (25- 150 мг/сут) не являются метаболически нейтральными. Они несут дозозависимый риск набора веса и дислипидемии. При назначении «для сна» нужно взвесить: перевешивает ли потенциальный вред пользу? 2. ✔️ Мониторить с первого дня. Нельзя успокаиваться низкой дозировкой. Вес, окружность талии и липидный профиль нужно отслеживать так же тщательно, как и при терапии психоза. 3. ✔️ Принцип «минимальной эффективной дозы» - священен. Стремиться к назначению минимально возможной дозы для достижения цели (будь то седация или антипсихотический эффект) — это этический и клинический императив. 4. ✔️ Осторожно с комбинациями! Клинический случай с подростком, описанный в литературе, показывает драматическую синергию в наборе веса при комбинации кветиапина и эсциталопрама. Это требует повышенной настороженности. 5. ✔️Группы особого риска: Пациенты с предиабетом, ожирением в анамнезе, молодые и наивные к терапии. У них даже низкие дозы могут стать триггером метаболических нарушений. 🟡 Резюме: Кветиапин в низких дозах — не безобидная «таблетка для сна», это препарат с доказанным дозозависимым метаболическим риском. Его широкое off label применение должно сопровождаться информированным согласием пациента и регулярным объективным мониторингом, а не слепой верой в его «безопасность». #антипсихотики #вес

Выпуск 5: Зипрасидон — баланс на острие кардиориска Сегодня разберем зипрасидон — атипичный антипсихотик, который занимает особое место в нашем арсенале благодаря своему благоприятному метаболическому профилю, но требует от нас особой кардиологической настороженности. Кратко: • История и статус: Первые клинические испытания на людях начались в 1995 году, а одобрениеFDA (США) для лечения шизофрении было получено в 2001 году. • Представитель АП2, одобрен для терапии шизофрении (включая длительную поддерживающую) и биполярного расстройства I типа (маниакальные/смешанные эпизоды). Также существует инъекционная форма для купирования острого психомоторного возбуждения. • Механизм действия: Классический антагонист D2-дофаминовых и 5-HT2A-серотониновых рецепторов. Его важная особенность — минимальное сродство к гистаминовым H1 и мускариновым рецепторам, что объясняет низкий риск седации и набора веса. • Фармакокинетическая "ловушка":Биодоступность при пероральном приеме критически зависит от пищи! Главный парадокс: метаболическая безопасность vs. кардиологический риск Зипрасидон справедливо считается одним из самых "метаболически нейтральных" ААП. В этом его основное клиническое преимущество: • Минимальное влияние на вес, липиды и глюкозу по сравнению с оланзапином, клозапином или даже рисперидоном. • Низкий риск гиперпролактинемии. Однако эта "нейтральность" имеет свою цену — наибольший среди атипичных АП потенциал к удлинению интервала QT на ЭКГ. Это выдвигает кардиологическую безопасность на первый план при его назначении. Ключевые риски и мониторинг (Памятка для клинициста): 1. Удлинение QT: Обязателен ЭКГ-контроль до начала лечения и при титровании дозы. 2. Ортостатическая гипотензия: В начале терапии из-за блокады α1-адренорецепторов. Мониторинг АД, медленное титрование, обучение пациента. 3. Неврологические эффекты: Как и другие ААП, может вызывать седацию, головокружение, акатизию. 4. Лекарственные взаимодействия: Метаболизируется в основном CYP3A4. Индукторы (карбамазепин) снижают его уровень (риск потери эффективности), ингибиторы (кетоконазол) — повышают (риск токсичности). Кому можно, кому нельзя? • Относительные преимущества: Пациенты с ожирением, сахарным диабетом, дислипидемией или высоким метаболическим риском. Те, у кого на других ААП была значимая прибавка веса. • Абсолютные противопоказания: Врожденный синдром удлиненного QT, недавний инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, совместный прием с препаратами, существенно удлиняющими QT. • Особые группы: Пожилые пациенты с деменцией — предупреждение FDA о повышенной смертности. Резюме: Зипрасидон — это инструмент для точной работы. Он позволяет эффективно лечить психоз, не усугубляя метаболический синдром, но требует от нас дисциплинированного соблюдения кардиологического протокола. Его назначение — всегда осознанный компромисс, но нужен ли он в эпоху более безопасных молекул? #антипсихотики #вес