Тулина: хирургия в жизни

Удаление желчных камней без удаления самого желчного пузыря — малоинвазивная щадящая альтернатива? Сегодня проводила занятие со студентами по желчекаменнной болезни. И единственную стандартную операцию, которую мы разбираем и обсуждаем, — это холецистэктомия, то есть полное удаление всего желчного пузыря с камнями вместе. Супер-стандартная операция. Супер-распространенная. Согласно статистике в России выполняется более 150 тысяч таких операций в год. Это самая частая операция в практике общих хирургов. Но всегда, когда мы обсуждаем с ординаторами и студентами лечение желчнокаменной болезни, мы разбираем не только технику операции, но и ее последствия. И самое распространенное — постхолецистэктомический синдром. Это собирательное понятие, включающее жалобы, которые могут появиться после удаления желчного пузыря. Чаще всего пациенты отмечают тянущие боли в правом подреберье, тяжесть после еды, вздутие, метеоризм, нарушения стула (чаще — склонность к диарее), горечь во рту. Эти симптомы могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет после операции. И хотя они бывают далеко не у всех оперированных пациентов, люди продолжают бояться холецистэктомии в том числе, опасаясь негативных последствий этой операции. Молодые врачи меня спрашивают, можно ли просто удалить камни, а сам пузырь оставить? Этим же вопросом задаются и пациенты, когда им хирурги или гастроэнтерологи по показаниям (!!!) рекомендуют операцию удаления желчного пузыря. Казалось бы, холецистлитотомия (удаление камней без удаления пузыря) — операция, на первый взгляд, «гуманная». Пациенту не удаляют орган, не нарушают пищеварение, и он уходит довольным. Особенно если он изначально боялся постхолецистэктомического синдрома. Такие пациенты активно ищут альтернативы традиционной холецистэктомии и находят хирургов, чаще всего в частных клиниках, которые предлагают именно это решение. Для врача — ещё одна платная операция. Для пациента — «щадящий» подход. Но насколько он оправдан? Проблема в том, что, удаляя камни, мы не устраняем причину их образования. А факторов тут масса: — замедленный отток желчи — гормональные изменения — ожирение и метаболический синдром — питание с избытком жиров и недостатком клетчатки — дисбаланс желчных кислот и холестерина После операции удаления камней все эти факторы риска их образования никуда не уходят. Люди продолжают жить своей обычной жизнью. И вот через 1–2 года камни образуются вновь. И это не просто гипотеза — это подтверждается статистикой и клинической практикой. Неудивительно, что ни одни национальные или международные рекомендации не включают операцию удаления камней как стандарт лечения калькулезного холецистита. Холецистолитотомия (удаление камней без холецистэктомии) не решает основную проблему. Но эта операция продолжает активно использоваться и рекламироваться. На этом фоне инициатива РОХ (Российского общества хирургов) выглядит более чем своевременной. Они запускают рабочую комиссию, которая займётся экспертизой хирургических технологий с сомнительной доказательной базой. В фокусе — безопасность, эффективность и соответствие стандартам. Комиссия будет состоять из ведущих хирургов, экспертов по клиническим рекомендациям и представителей НМИЦ. Шаг к системной оценке и борьбе с «авторскими» и «маркетинговыми» операциями, в которых за «быстрым результатом» слишком часто теряется долгосрочный интерес пациента. А вы когда-нибудь задумывались, что хирурги могут предлагать операции не по показаниям, а по желанию пациента в ущерб эффективности лечения заболевания? И почему они это делают?

Совсем короткие заметки об Индии — 2025 1. Люди — 🇮🇳 Индусы в целом — приветливые и доброжелательные. Все улыбаются, персонал старается помочь от души. Когда уезжали в аэропорт — весь ресепшн отеля вышел на крылечко нас проводить. Мило до слёз. 2. Дороги и транспорт — 🚗 На дорогах — хаос: машины, тук-туки, мотоциклы с семьями по 5 человек. Все бибикают — не от злости, а чтобы предупредить. Разметки почти нигде нет, но все как-то умудряются не врезаться. 3. Улицы и тротуары — 🚶 Тротуары есть не везде. Где их нет — люди идут прямо по дороге. Мусор у забора — обычное дело. Всё это — смесь Средневековья и цивилизации. 4. Города — 🌆 Это моя пятая поездка в Индию. Были Мумбай, Дели, Вапи, а сейчас — Кочи. Из всех — самый приятный, почти курорт. Трущоб нет, мусора меньше, люди живут пусть скромно, но в домах. 5. Армия — 🎖️ Работа мечты для молодёжи — попасть в армию. Конкурс — как в топовый вуз. Доход, статус, порядок и соцгарантии. 6. Отношение к России — 🇷🇺 Россию уважают. Многие отправляют детей учиться в наши университеты — ценят качество образования. 7. Медицина — ⚕️ Для большинства — только платная. Люди лечатся за деньги, даже если живут крайне скромно. Без возмущений — просто копят. 8. Проктология — 🍑 По всей стране — десятки клиник, где лечат геморрой амбулаторно. Досточно современное оборудование, качество вполне себе. Также как и у нас, очень популярен лазер :) 9. Производство — 🏭 В Индия крупное высокотехнологичное производстве хирургического шовного материала, аппаратов, стентов, клапанов, сеток и пр. Это не просто копии западных аналогов — часто с собственными инженерными решениями. 10. Контрасты — ⚖️ Индия — страна парадоксов. Бедность и счастье соседствуют с высокими технологиями. Медицина на досточно высоком уровне. Нам есть, чему поучиться друг у друга.

Собираюсь в ближайшее время в три командировки: 1. Индия, апрель Национальный конгресс колопроктологов 2. Красноярск, апрель мастер-класс Российского Общества Колоректальных Хирургов 3. Китай, Гуанчжоу, май мастер-класс по лечению аноректальных свищей, геморроя и других заболеваний анального канала. Сделала для вас небольшую подборку зачем врачам конференции, мастерклассы и всякие такие активности. Лонгрид. Но зато можно подглядеть в нашу профессиональную врачебную «кухню». Часть 1 Здесь про то, как распространяются знания в медицине, что такое научная статья и что умеет настоящий эксперт кроме того, как лечить людей Часть 2 Первые почти научные медицинские конференции, распространение лекарств без должной оценки их безопасности, зачем нужны медицинские научные журналы и статьи в них Часть 3 Кто такой Билл Хилд и почему его знает каждый колопроктолог мира Часть 4 Как я попала на свой первый в жизни серьезный колопроктологический конгресс, что такое конференция высокого качества и зачем она нужна молодым и опытным хирургам Кстати, если кто-то из вас, читателей, из других областей нашей жизни, то есть, не из медицины. А у вас есть что-то подобное? Что-то вроде наших медицинских научных журналов, конференций и так далее?

Итак, представляю вам фан-шок группу «colorectal girls» Справа-налево: - Mina Ming-yin Shen (Тайвань) - Soo Yeun Park (Южная Корея) - Melissa Chang (США) - Ni-Na Yoo (Южная Корея) - я ;) Каждая из нас — оперирующий колоректальный хирург. Мы делаем каждая в своей стране открытые, лапароскопические и роботические операции при раке толстой кишки. Выступаем на международных конференциях. Учим других хирургов. Да, и такое бывает :) Да, женщины-хирурги бывают не только гинекологи или пластические хирурги. Да, наша внешность не соотносится с ожиданиями большинства людей о том, как должен выглядеть хирург. Но одно точно совпадает: каждая из нас уверенная в себе и в своих решениях и действиях женщина. У нас достаточно решительности, но при этом хватает и мягкости.

В ответ на этот опрос об образе хирурга в нашей голове в моем профессиональном канале https://t.me/inna_tulina_a Я получила следующие наиболее значимые ожидания от хирурга: На первом месте с большим отрывом — уверенность при разговоре с пациентом. На втором месте — спокойная манера общения, подробно все объясняет, не сыплет терминами, фразы не односложные. На третьем месте — внимательно слушает, не раздражается от вопросов пациентов, сам задает вопросы по делу, расспрашивает, смотрит в глаза, то есть, имеется диалог между хирургом и пациентом. На четвертом месте — серьезный и строгий, но при этом добрый, участливый, хочет помочь, хочет разобраться, заинтересован в решении проблемы, выражает поддержку. Улыбка при этом приветствуется, но не обязательна. На пятом месте — вежливый и тактичный, заботливый, не отвлекается (на звонки, коллег и другие дела), физически крепкий, но при этом с мягкими теплыми руками. Наблюдательный, сообразительный, с логическим и гибким мышлением, способностью анализировать ситуацию. Чаще в ответах фигурирует образ мужчины-хирурга, но есть люди, которым нравятся женщины. А кому-то пол врача вообще не важен. Посмотрите на эту фотографию. Она сделана в октябре 2024 года, на конференции в Южной Корее в городе Дэгу. Там проходит очень известный конгресс хирургов-колопроктологов со всего мира. Я там выступала с докладом о Д3 лисфодиссекции при раке правых отделов ободочной кишки. А «девушки», которые рядом со мной на фотографии, как вы думаете, кто?

Давайте проведем опрос. Вы записались на консультацию к хирургу. Это тот человек, которому вы доверяете (это важно). В день консультации подходите к кабинету, беретесь за ручку двери, нажимаете, толкаете дверь вперед и видите в кабинете… Кого? Точнее так. Кого вы ожидаете там увидеть? (Закрыли глаза и представили себе человека, которому вы доверяете). Мужчина или женщина? Какого возраста? В чем одет(а)? Какой голос? Какие манеры? Улыбается или нет? Какие еще атрибуты? P.S. Пожалуйста, напишите то, что вам представилось. Даже если это не я :))) Тем более, если это не я :))) У меня нет мании величия, моя цель — собрать варианты стереотипных образов хирурга. Не более того. Погнали!

Репост https://t.me/tulinalife/12 Химиотерапия — лучшее средство от рака И это действительно так. Для таких раков, как лейкемия, лимфомы, Ходжкинская лимфома, множественная миелома, саркома. При раке легкого, раке молочной железы, раке яичников химиотерапия играет важную роль в комплексном лечении. Без нее при некоторых генетических типах и стадиях этих раков просто хирургия не может добиться таких же результатов, как современная химиотерапия. Но, в основном, значительные улучшения в лечении рака молочной железы, например, произошли благодаря раннему выявлению, распространению скининга. Ведь маленькие ранние опухоли лечить легче и гораздо эффективнее, чем запущенные формы. Есть раки, которые в принципе врачи вылечить не в состоянии. То есть, ни сногсшибательные операции, ни дорогущие лекарства, ни супер-пупер кибер-нож не спасают заболевших людей от рака. Это рак пищевода, рак поджелудочной железы, рак печени, глиобластома (рак головного мозга). Рак толстой кишки — это пример злокачественной опухоли, которая: - имеет хорошие результаты ИЗлечения. То есть, много людей реально выздоравливают, избавляются от рака насовсем. Именно колоректальный рак входит в небольшое число злокачественных опухолей с наивысшими показателями успешного лечения. - до сих пор остается хирургически зависимым заболеванием. Это значит, что большинство пациентов выздоравливает именно благодаря операции. А лучевая и химиотерапия — это всего лишь дополнение к ней. Не буду подробно останавливаться на иммунотерапии. Хотя для меланомы она позволила сдвинуть ситуацию с мертвой точки. То есть из разряда совсем неизлечимых заболеваний в разряд чуть-чуть излечимых заболеваний. Почему же химиотерапия (и все ее варианты, включая иммунотерапию) будоражит умы населения? На мой взгляд причины могут быть такие: • люди боятся операций, а химия — это вроде не так страшно. Лучше думать о химиотерапии, чем об операциях. • химиотерапия действительно помогает вылечить некоторые виды рака. А те, кто не особо разбираются в этом вопросе, не совсем верно интерпретируют этот посыл. И получается в представлении многих людей, что химиотерапия — это, в принципе, лекарство от рака вообще. И все очень логично. • более того, химиотерапию назначают при ВСЕХ видах рака, если это опухоль 4 стадии. То есть есть метастазы, и опухоль уже настолько захватила организм, что перспективы избавится от нее крайне и крайне призрачные. Операции зачастую просто невозможны, лучевая терапия имеет свое очень ограниченное место. Остается химия. Так сказать, лекарство на все случаи жизни, если ничего другого нельзя или нет смысла. • и самая главная причина — образ «химиотерапии всемогущей» вкладывается в умы людей через СМИ, а теперь еще и соцсети. И как вы думаете, кто напрямую заинтересован в этом «вкладывании»? Ситуация та же самая, чьи и с кока-колой, которая за 50 лет прочно внедрилась в сознании людей многих стран, как неотъемлемая составляющая обеда и ужина. Кроме компании-производителя, такая даже на реклама, а социально-культурный эксперимент выгоден еще и тем, кто это поддерживает на самых высоких кругах власти. Не на добровольных началах, конечно же. И все в выигрыше, кроме людей, страдающих в результате бесконтрольного употребления сладких напитков от ожирения, диабета и других спутников развитой цивилизации. Да, я колоректальный хирург. Да, у меня тоже свое предвзятое мнение относительно хирургии и химиотерапии. Да, у меня есть много примеров того, что люди полностью выздоравливали от рака толстой кишки при помощи только операции. Да, есть куча примеров, когда при 4 стадии колоректалтного рака на самой мощной химии люди все равно умирали. Да, у химиотерапии есть свое место в лечении рака толстой кишке. И да, это место — не главное.

Чему учит хирургия. И кто такой настоящий эксперт Говорят, эксперт — это человек, который совершил все возможные ошибки в своей сфере. Звучит почти весело, пока не добавляешь: а если эта сфера — хирургия? Тогда каждая ошибка — это уже не про "опыт", а про здоровье, иногда и жизнь конкретного человека. В хирургии вообще много моральных вопросов. Особенно — про обучение. С этической точки зрения неправильно учить на живом пациенте: у новичка ещё нет ни уверенности, ни знаний, ни моторики. И риск навредить реальный. Но с другой стороны — а где же тогда учиться? Манекены и симуляторы не заменят реального пациента. Да, на них можно отработать шов, поставить катетер. Но лечить — это не про один навык. Это сбор данных, их анализ, принятие решения, действие, и потом — анализ результата. На любом из этих этапов можно ошибиться. И чаще всего — не в действиях, а в мышлении. Если врач не привык анализировать, что он сделал, сработало ли это, мог ли он поступить лучше — он может так и не понять, где ошибся. А значит — повторит. Поэтому лучший (и пока незаменимый) способ обучения медицине — настоящая работа, рядом с наставником. Каждый день. С утра до вечера. Когда не просто поправляют руки, но и корректируют мышление. Когда ты учишься не «делать», а думать правильно. В таких условиях врач учится быстро и качественно. Но таких условий — единицы. Наставники есть далеко не везде. Остальные врачи учатся методом проб и ошибок. В реальной жизни. На реальных пациентах. И тогда многое зависит не от качества решений, а от удачи. Повезёт — не повезёт. А медицина, основанная на удаче — это уже не наука и не искусство. Это рулетка. В этом и разница между академической клиникой и обычной больницей. И в этом же — разница между врачом, который «просто работает», и тем, кто стал экспертом. Эксперт — это не тот, кто сделал все ошибки. Это тот, кто проанализировал их. А ещё лучше — тот, у кого был наставник, и он успел пройти путь не по минному полю, а по следам. И стать врачом — без лишней крови. А вы когда-нибудь задумывались, что хирурги в городской больнице отличаются от хирургов в федеральных центрах? И чем они отличаются?

Что лучше — лапароскопия, робот или открытая операция? Мой ответ. То, что лучше и безопаснее для пациента, его заболевания и его состояния. Каждый из этих трех способов выполнять операцию — это всего лишь доступ. Способ попасть внутрь брюшной полости и выполнять там вмешательство. Однажды мои коллеги из Италии, которые проводят обучающие курсы по малоинвазивной хирургии, проводили мастер-класс в Москве, в рамках нашей большой конференции Российская Школа Колоректальной Хирургии. Они сравнили хирургический доступ с прямым обычным доступом. "Представьте, что вам нужно попасть в комнату, чтобы что-то там важно сделать. Вы можете зайти через дверь. Если дверь закрыта и ключ потерялся, можно влезть через окно. В американских фильмах про шпионов залазают и вылазиют из помещений через узкие вентиляционные шахты. Все это — способы попасть в комнату. А вот то, что вы в ней будете делать, это должно оставаться всегда одним и тем же". Действительно, смысл операции совершенно не зависит от того, каким доступом мы попадем в брюшную полость: через большой разрез или через маленькие проколы и кто держит инструменты: хирург сам или роботическая установка. Главное — чтобы операция была выполнена качественно и максимально радиклаьно.

Ординатура или резидентура — в чём разница, если мы всё равно не спим? #историяхирургии Почему в России врач после вуза идёт в ординатуру, а за границей — в резидентуру? Кажется, просто разные слова, но за ними стоят целые истории и культурные контексты. Ординатура: российский путь Слово “ординатура” происходит от латинского ordinatio — “порядок”, “упорядочивание”. Как бы намекает: теперь ты не просто студент, а занял своё место в иерархии. Учишься, но и работаешь — под руководством старших коллег. Исторически идея ординатуры пришла к нам из Европы, особенно из немецкой и французской школ. Уже в XIX веке в клиниках при университетах появились программы, где молодые врачи учились “в деле” — рядом с профессорами, ассистируя, наблюдая, постепенно вникая. Так и появилась фигура ординатора — не просто ученика, но и участника команды. С 1920-х годов ординатура закрепилась как официальный этап образования. И по сути, это то же самое, что резидентура — обучение через практику, только с “нашими” словами и традициями. Резидентура: американская классика А вот термин “резидент” появился в США, когда хирург Уильям Холстед в конце XIX века создал свою революционную программу обучения в госпитале Джонса Хопкинса. Он считал: хочешь научиться оперировать — живи в больнице. В прямом смысле. Так и пошло: resident — “тот, кто постоянно проживает”. Врачи-ученики жили в госпитале, наблюдали, помогали, учились — и быстро становились профессионалами. Эта система дала миру структурированную, дисциплинированную модель хирургического обучения, которая потом распространилась по всему миру. Сегодня принципы Холстеда — полное погружение, иерархия, наставничество — лежат в основе почти всех программ резидентуры. ———— Образование врача — это не просто передача знаний. Это вхождение в культуру. И неважно, ординатор ты или резидент — ты часть большой традиции. Моя ординатура по хирургии проходила вообще в культовом месте, Российском научном центре хирургии, который построил выдающийся хирург того времени и на тот момент министр здравоохранения СССР, Борис Васильевич Петровский. Вот где традициями и культурой хирургии пропитано было буквально все! Спасибо коллективу РНЦХ им. академика Б.В. Петровского за такой ценный опыт в моей профессиональной жизни!

Кетодиета — фактор риска полипов и рака толстой кишки? #едабезвреда В последние годы кето-диета стала очень популярной. Её главная цель — снизить потребление сахара и быстрых углеводов, которые легко превращаются в жир. Но вместе с ними из рациона исчезают и овощи, фрукты, крупы — а это главный источник растительной клетчатки, так необходимой для здоровья кишечника. Многие специалисты начали задаваться вопросом: может ли такая диета быть вредной для толстой кишки? Недавнее исследование из Канады попыталось ответить на этот вопрос. Эксперимент проводился на крысах, которых в течение 9 недель кормили по трём разным схемам: Низкоуглеводная диета — мало сахара и почти нет пищевых волокон. Обычная растительная диета — низкий сахар, много клетчатки. Западная диета — много сахара, жиров и белка, мало клетчатки. Учёные оценивали, как такие типы питания влияют на состав микробиоты и развитие полипов в толстой кишке — предвестников рака. Особое внимание уделили бактериям: Bacteroides fragilis Helicobacter hepaticus Escherichia coli (E. coli), которую находят в опухолях у 60% больных колоректальным раком. ❗️ Эти бактерии могут выделять генотоксины, разрушающие ДНК клеток кишечника — напрямую или через воспаление. 📍Результаты? Комбинация низкоуглеводной диеты и высокой концентрации E. coli в кишечнике приводила к бурному образованию полипов. Почему так? Растворимые пищевые волокна (инулин, пектин, бета-глюкан) — это пища для "хороших" бактерий, которые производят бутират — жирную кислоту, укрепляющую слизистую оболочку кишечника. Если клетчатки мало — слизистый слой истончается. А без него генотоксины легко добираются до клеток и повреждают их ДНК. ➡️ Вывод: не столько мясо опасно, сколько отсутствие клетчатки. Особенно растворимой клетчатки: инулин, пектин, псиллиум — всё это наши союзники в защите от опухолей. 📌 Вот почему «щи да каша — пища наша» — это не просто народная мудрость. Капуста, морковка, лук — сплошные углеводы с кучей клетчатки. Крупы — и углеводы, и белок, и полезные волокна. Я вот пошла есть гречку с луком и морковкой — теперь понимаю, насколько это полезно :) А вы что любите из "высокоуглеводной" полезной еды?